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Déclaration de sinistre d'assurance météo Nombre de champs * - Sélectionner -12345678910 Cause du sinistre * Grêle Gel Sécheresse Eau stagnante Date du sinistre * Champ 1 Où cela s’est-il passé? (champ 1) * ID de champ (champ 1) * Cultures endommagées (champ 1) * - Sélectionner -EngrainAmidonnierBlé durÉpeautre d’automne/de printempsOrge d’automne/de printempsAvoine d’automne/de printempsSeigle d'automne/de printempsTriticale d’automne/de printempsBlé d’automne/de printempsPommes de terreMaïsColzaBetteraves sucrières Genre d’utilisation (champ 1) * - Sélectionner -Céréales panifiablesCéréales fourragèresAutres Genre d’utilisation (champ 1) * - Sélectionner -Pommes de terre de consommationPommes de terre primeursPlants de pomme de terrePommes de terre de transformation Genre d’utilisation (champ 1) * - Sélectionner -Maïs-grainMaïs d'ensilageMaïs vertSemence de maïs Genre d’utilisation (champ 1) * - Sélectionner -Betteraves sucrièresBetteraves fourragères Date de l’ensemencement (champ 1) * Champ 2 Où cela s’est-il passé? (champ 2) * ID de champ (champ 2) * Cultures endommagées (champ 2) * - Sélectionner -EngrainAmidonnierBlé durÉpeautre d’automne/de printempsOrge d’automne/de printempsAvoine d’automne/de printempsSeigle d'automne/de printempsTriticale d’automne/de printempsBlé d’automne/de printempsPommes de terreMaïsColzaBetteraves sucrières Genre d’utilisation (champ 2) * - Sélectionner -Céréales panifiablesCéréales fourragèresAutres Genre d’utilisation (champ 2) * - Sélectionner -Pommes de terre de consommationPommes de terre primeursPlants de pomme de terrePommes de terre de transformation Genre d’utilisation (champ 2) * - Sélectionner -Maïs-grainMaïs d'ensilageMaïs vertSemence de maïs Genre d’utilisation (champ 2) * - Sélectionner -Betteraves sucrièresBetteraves fourragères Date de l’ensemencement (champ 2) * Champ 3 Où cela s’est-il passé? (champ 3) * ID de champ (champ 3) * Cultures endommagées (champ 3) * - Sélectionner -EngrainAmidonnierBlé durÉpeautre d’automne/de printempsOrge d’automne/de printempsAvoine d’automne/de printempsSeigle d'automne/de printempsTriticale d’automne/de printempsBlé d’automne/de printempsPommes de terreMaïsColzaBetteraves sucrières Genre d’utilisation (champ 3) * - Sélectionner -Céréales panifiablesCéréales fourragèresAutres Genre d’utilisation (champ 3) * - Sélectionner -Pommes de terre de consommationPommes de terre primeursPlants de pomme de terrePommes de terre de transformation Genre d’utilisation (champ 3) * - Sélectionner -Maïs-grainMaïs d'ensilageMaïs vertSemence de maïs Genre d’utilisation (champ 3) * - Sélectionner -Betteraves sucrièresBetteraves fourragères Date de l’ensemencement (champ 3) * Champ 4 Où cela s’est-il passé? (champ 4) * ID de champ (champ 4) * Cultures endommagées (champ 4) * - Sélectionner -EngrainAmidonnierBlé durÉpeautre d’automne/de printempsOrge d’automne/de printempsAvoine d’automne/de printempsSeigle d'automne/de printempsTriticale d’automne/de printempsBlé d’automne/de printempsPommes de terreMaïsColzaBetteraves sucrières Genre d’utilisation (champ 4) * - Sélectionner -Céréales panifiablesCéréales fourragèresAutres Genre d’utilisation (champ 4) * - Sélectionner -Pommes de terre de consommationPommes de terre primeursPlants de pomme de terrePommes de terre de transformation Genre d’utilisation (champ 4) * - Sélectionner -Maïs-grainMaïs d'ensilageMaïs vertSemence de maïs Genre d’utilisation (champ 4) * - Sélectionner -Betteraves sucrièresBetteraves fourragères Date de l’ensemencement (champ 4) * Champ 5 Où cela s’est-il passé? (champ 5) * ID de champ (champ 5) * Cultures endommagées (champ 5) * - Sélectionner -EngrainAmidonnierBlé durÉpeautre d’automne/de printempsOrge d’automne/de printempsAvoine d’automne/de printempsSeigle d'automne/de printempsTriticale d’automne/de printempsBlé d’automne/de printempsPommes de terreMaïsColzaBetteraves sucrières Genre d’utilisation (champ 5) * - Sélectionner -Céréales panifiablesCéréales fourragèresAutres Genre d’utilisation (champ 5) * - Sélectionner -Pommes de terre de consommationPommes de terre primeursPlants de pomme de terrePommes de terre de transformation Genre d’utilisation (champ 5) * - Sélectionner -Maïs-grainMaïs d'ensilageMaïs vertSemence de maïs Genre d’utilisation (champ 5) * - Sélectionner -Betteraves sucrièresBetteraves fourragères Date de l’ensemencement (champ 5) * Champ 6 Où cela s’est-il passé? (champ 6) * ID de champ (champ 6) * Cultures endommagées (champ 6) * - Sélectionner -EngrainAmidonnierBlé durÉpeautre d’automne/de printempsOrge d’automne/de printempsAvoine d’automne/de printempsSeigle d'automne/de printempsTriticale d’automne/de printempsBlé d’automne/de printempsPommes de terreMaïsColzaBetteraves sucrières Genre d’utilisation (champ 6) * - Sélectionner -Céréales panifiablesCéréales fourragèresAutres Genre d’utilisation (champ 6) * - Sélectionner -Pommes de terre de consommationPommes de terre primeursPlants de pomme de terrePommes de terre de transformation Genre d’utilisation (champ 6) * - Sélectionner -Maïs-grainMaïs d'ensilageMaïs vertSemence de maïs Genre d’utilisation (champ 6) * - Sélectionner -Betteraves sucrièresBetteraves fourragères Date de l’ensemencement (champ 6) * Champ 7 Où cela s’est-il passé? (champ 7) * ID de champ (champ 7) * Cultures endommagées (champ 7) * - Sélectionner -EngrainAmidonnierBlé durÉpeautre d’automne/de printempsOrge d’automne/de printempsAvoine d’automne/de printempsSeigle d'automne/de printempsTriticale d’automne/de printempsBlé d’automne/de printempsPommes de terreMaïsColzaBetteraves sucrières Genre d’utilisation (champ 7) * - Sélectionner -Céréales panifiablesCéréales fourragèresAutres Genre d’utilisation (champ 7) * - Sélectionner -Pommes de terre de consommationPommes de terre primeursPlants de pomme de terrePommes de terre de transformation Genre d’utilisation (champ 7) * - Sélectionner -Maïs-grainMaïs d'ensilageMaïs vertSemence de maïs Genre d’utilisation (champ 7) * - Sélectionner -Betteraves sucrièresBetteraves fourragères Date de l’ensemencement (champ 7) * Champ 8 Où cela s’est-il passé? (champ 8) * ID de champ (champ 8) * Cultures endommagées (champ 8) * - Sélectionner -EngrainAmidonnierBlé durÉpeautre d’automne/de printempsOrge d’automne/de printempsAvoine d’automne/de printempsSeigle d'automne/de printempsTriticale d’automne/de printempsBlé d’automne/de printempsPommes de terreMaïsColzaBetteraves sucrières Genre d’utilisation (champ 8) * - Sélectionner -Céréales panifiablesCéréales fourragèresAutres Genre d’utilisation (champ 8) * - Sélectionner -Pommes de terre de consommationPommes de terre primeursPlants de pomme de terrePommes de terre de transformation Genre d’utilisation (champ 8) * - Sélectionner -Maïs-grainMaïs d'ensilageMaïs vertSemence de maïs Genre d’utilisation (champ 8) * - Sélectionner -Betteraves sucrièresBetteraves fourragères Date de l’ensemencement (champ 8) * Champ 9 Où cela s’est-il passé? (champ 9) * ID de champ (champ 9) * Cultures endommagées (champ 9) * - Sélectionner -EngrainAmidonnierBlé durÉpeautre d’automne/de printempsOrge d’automne/de printempsAvoine d’automne/de printempsSeigle d'automne/de printempsTriticale d’automne/de printempsBlé d’automne/de printempsPommes de terreMaïsColzaBetteraves sucrières Genre d’utilisation (champ 9) * - Sélectionner -Céréales panifiablesCéréales fourragèresAutres Genre d’utilisation (champ 9) * - Sélectionner -Pommes de terre de consommationPommes de terre primeursPlants de pomme de terrePommes de terre de transformation Genre d’utilisation (champ 9) * - Sélectionner -Maïs-grainMaïs d'ensilageMaïs vertSemence de maïs Genre d’utilisation (champ 9) * - Sélectionner -Betteraves sucrièresBetteraves fourragères Date de l’ensemencement (champ 9) * Champ 10 Où cela s’est-il passé? (champ 10) * ID de champ (champ 10) * Cultures endommagées (champ 10) * - Sélectionner -EngrainAmidonnierBlé durÉpeautre d’automne/de printempsOrge d’automne/de printempsAvoine d’automne/de printempsSeigle d'automne/de printempsTriticale d’automne/de printempsBlé d’automne/de printempsPommes de terreMaïsColzaBetteraves sucrières Genre d’utilisation (champ 10) * - Sélectionner -Céréales panifiablesCéréales fourragèresAutres Genre d’utilisation (champ 10) * - Sélectionner -Pommes de terre de consommationPommes de terre primeursPlants de pomme de terrePommes de terre de transformation Genre d’utilisation (champ 10) * - Sélectionner -Maïs-grainMaïs d'ensilageMaïs vertSemence de maïs Genre d’utilisation (champ 10) * - Sélectionner -Betteraves sucrièresBetteraves fourragères Date de l’ensemencement (champ 10) * Remarque/Message * Annexe * One file only.64 Mo limit.Allowed types: jpg, png, pdf, doc, docx, ppt, pptx, xls, xlsx, avi, mov, mp3. Annexe 2 * One file only.64 Mo limit.Allowed types: jpg, png, pdf, doc, docx, ppt, pptx, xls, xlsx, avi, mov, mp3. Annexe 3 * One file only.64 Mo limit.Allowed types: jpg, png, pdf, doc, docx, ppt, pptx, xls, xlsx, avi, mov, mp3. Annexe 4 * One file only.64 Mo limit.Allowed types: jpg, png, pdf, doc, docx, ppt, pptx, xls, xlsx, avi, mov, mp3. Annexe 5 * One file only.64 Mo limit.Allowed types: jpg, png, pdf, doc, docx, ppt, pptx, xls, xlsx, avi, mov, mp3. Données personnelles Prénom * Nom * Adress * NPA / Lieu * Téléphone * E-Mail * Police no * Je confirme avoir lu et approuvé la déclaration relative à la protection des données *
