Comment lutter contre les abus dans la prévoyance professionnelle?

Si nul ne conteste la nécessité de lutter contre les abus dans les assurances sociales, les avis divergent sur les compétences en la matière et les mesures à prendre. Le présent article met en lumière l’interdépendance entre l’assurance-invalidité (AI) et la décision relative aux prestations de la prévoyance professionnelle (LPP).

L’observation comme ultima ratio

Dans des cas particuliers justifiés, les assurances sociales peuvent procéder à la surveillance de personnes en vue de l’examen objectif des faits. La base légale correspondante a été créée par le nouvel art. 43a de la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA). En l’occurrence, le diagnostic médical joue un rôle secondaire, car il s’agit surtout de déterminer quels troubles et problèmes physiques la personne concernée déclare aux spécialistes et médecins et comment elle se comporte au quotidien. Un examen des faits neutre et objectif, par exemple dans le cadre d’une surveillance, permet de confirmer ou d’écarter un soupçon de fraude. Il est donc question ici de vérifier les données à l’égard de toutes les personnes et de tous les services impliqués, étant entendu que la décision d’observation doit constituer une étape du processus d’investigation mûrement réfléchie et n’intervenant qu’à titre d’ultima ratio.

Clarifications de l’AI contraignantes pour les caisses de pension

En cas d’incapacité de travail durable, l’AI détermine s’il y a ou non incapacité de gain. Elle doit alors aussi évaluer le degré d’invalidité et, le cas échéant, fixer les prestations dues. À ce stade de la détermination du droit à des prestations, l’AI peut, aux fins d’un examen objectif des faits, envisager une observation comme dernier recours. Cette possibilité influe aussi sur l’obligation ultérieure de la prévoyance professionnelle de servir des prestations dans la mesure où, faute de base légale correspondante dans la LPP, les caisses de pension ne sont pas habilitées à réaliser ou à déléguer des observations. C’est pourquoi la décision de prestations de l’AI engage les caisses de pension, qui ont tout intérêt à ce que les offices AI procèdent à des examens des faits pertinents et objectifs.

Un arrêt de la Cour européenne des droits de l’homme lourd de conséquences

La lutte systématique contre les abus dans le domaine des assurances sociales s’est établie dans le sillage de l’entrée en vigueur de la 5e révision de l’AI en 2009. La procédure structurée et la formation correspondante des collaborateurs alors mises en place par la Mobilière ont permis après quelques années seulement de mettre au jour un potentiel d’abus considérable dans la prévoyance professionnelle et la prévoyance privée.

Dans un arrêt rendu en octobre 2016, la Cour européenne des droits de l’homme (CEDH) est toutefois arrivée à la conclusion que les bases légales sur lesquelles on s’appuyait en Suisse pour effectuer des observations dans le domaine des assurances sociales étaient insuffisantes. Depuis lors, les investigations et les décisions de prestations se fondent sur les informations fournies par les assurés et sur les appréciations des médecins, spécialistes en assurances, experts et juristes concernés.

Jusqu’à l’arrêt de la CEDH, les observations ont permis de réduire la charge des sinistres et d’éviter la perception indue de prestations à hauteur de plusieurs millions de francs par an. Depuis lors, cette réduction est nettement moindre.

La surveillance des personnes à des fins de lutte contre la fraude dans la prévoyance professionnelle et dans la prévoyance privée occasionne des coûts élevés. Cependant, comme le montre le graphique ci-dessous, le rapport entre ces coûts et les frais de règlement des sinistres totaux est positif. Ces derniers se composent de la somme des prétentions, des coûts et de la réduction de la charge des sinistres (RCS) réalisée.

Mise en œuvre de la nouvelle base légale «détectives sociaux»

Bien que le projet autorisant le recours à des détectives sociaux ait été accepté, l’utilisation de l’observation en tant qu’instrument se fera avec encore plus de retenue que par le passé. Les dispositions en la matière sont en effet renforcées, ce qui, en cas de violation, peut avoir des conséquences juridiques et entraîner une perte de réputation pour les assureurs sociaux. De plus, les débats autour de ces votations ont contribué à sensibiliser davantage les assureurs sociaux à cette thématique.

On peut donc partir du principe que le droit en vigueur jusqu’ici et la jurisprudence du Tribunal fédéral relatifs à la protection de la personnalité et de la sphère privée continueront d’être respectés et appliqués. Les nouvelles dispositions d’exécution actuellement élaborées par l’Office fédéral des assurances sociales vont d’ailleurs dans ce sens.

En bref

  • Le 25 novembre 2018, le projet de loi autorisant le recours à des détectives sociaux est accepté.
  • L’art. 43a LPGA crée la base légale pour les observations.
  • La surveillance des personnes doit rester l’ultima ratio dans l’examen des faits.
  • La lutte systématique contre la fraude aux assurances sociales permet de réduire considérablement la charge des sinistres.
  • La décision de prestations rendue par l’AI au terme de la procédure d’investigation est contraignante pour les caisses de pension.